嗅覚障害の治療
－臭いが分からない場合の
診断と原因－

以前は呼吸性嗅覚障害、嗅粘膜性嗅覚障害、嗅神経性嗅覚障害、中枢性嗅覚障害に分類されていましたが2017年のガイドライン❶で以下のように改訂されました。

2-A：気導性嗅覚障害

臭いの物質が嗅裂の嗅粘膜に届かなくなって起こるものです。（図1、図2のA）
鼻の粘膜が腫れる、特に嗅粘膜が存在する嗅裂は元々狭い空間ですので、少し粘膜が腫れたり、分泌物が貯まったりすると臭いの物質が嗅粘膜まで届かず、嗅神経が臭いを感じることができなくなります。
疾患：アレルギー性鼻炎や鼻中隔弯曲症で鼻の中が狭い場合や、副鼻腔炎、特に好酸球性副鼻腔炎などでポリープ（鼻茸）が嗅裂を塞いでいるような時です

2-B：嗅神経性嗅覚障害

嗅粘膜、嗅神経の萎縮や炎症が原因で感冒などウイルス性が原因の場合と、外傷で頭を打ったことによる嗅神経の断裂が原因となります。（図1、図2のB）
疾患：ウイルス性感冒、外傷、抗腫瘍薬（テガフールなど）慢性副鼻腔炎・好酸球性副鼻腔炎（炎症による嗅神経の変性と、嗅裂が塞がれる気導性の混合型です）

2-C：中枢性嗅覚障害

嗅球より中枢側の大脳に至るまでの経路に異常が起こった場合です。（図1、図2のC）
疾患：頭部外傷による脳挫傷、脳疾患（脳腫瘍，脳出血，脳梗塞）。パーキンソン病やアルツハイマー型認知症などの神経変性疾患など。

4-A：様々な治療法と
その適応

4-A 1：ステロイド点鼻療法

臭いの物質が嗅裂などの嗅粘膜に届くまでの道が粘膜の炎症などによって塞がれているような時、ステロイドの炎症を抑える作用を用いて治療する方法です。一般的に仰向けでベッドから頭を下げて鼻筋にそって一回数滴、朝晩点鼻し、5分程度その状態を維持します。
この態勢が苦しい場合は側臥位で行う方法もあります❸。
嗅覚障害の治療法として最も一般的に行われる方法ですが長期連用は副腎機能低下などの副作用が起こることもあり、3ヶ月程度を目安として行われます。
副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎など粘膜の腫れが原因となっている気導性嗅覚障害が対象で、感冒後の嗅覚障害でも早期には用いられることもあります。

4-A 2：当帰芍薬散（とうきしゃくやくさん）

漢方の一種である当帰芍薬散には嗅神経の成長を促す作用があり、そのために感冒後などの嗅神経性嗅覚障害によく使われます❹。
ただし、その効果はすぐに現れるのではなく、また確実に有効とも言えません。一般的には何らかの臭いを感じるようになるまで早くて3週間、多くは半年程度を要し、完全回復する場合も1～2年必要とされています。

4-A 3：嗅覚刺激療法
（olfactory training）

嗅覚刺激療法とは近年ヨーロッパから報告されたもので、意識的に臭いを嗅ぐ行為が嗅覚神経細胞を刺激、再生を促す効果があると期待されています❼。
感冒後、外傷後、原因不明の嗅覚障害に用いられますが、バラ、レモン、ユーカリ、クローブの香を1日2回、10秒嗅ぐ、3ヶ月以上継続すると嗅覚の改善に有効だと言われています。嗅ぐにおいは好きな香水、コーヒー、レモン、お花など何でもよいです。「これは〇〇のにおい」と意識をして嗅ぐと効果がアップします。嗅覚刺激療法だけで改善するわけではありませんがこういった生活習慣指導が嗅覚改善を後押しすることになります。

4-A 4：手術療法

慢性副鼻腔炎・好酸球性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、鼻中隔弯曲症など粘膜の腫れや骨の構造上の問題で臭いの物質が嗅粘膜に届きにくい気導性嗅覚障害の場合は手術もよく行われます❺❻。
これらの疾患で薬物の保存的治療で改善されれば問題ありませんが、効果がでない時や副作用が心配な時に適応となります。また骨の構造に問題がある場合は薬では治りませんので手術が必要になる場合が少なくありません。

4-B：原因疾患別の治療法

嗅覚障害の原因疾患は40～50%がアレルギー性鼻炎や副鼻腔炎、25％が感冒後嗅覚障害、頭部外傷後が6％、原因不明が15％程度といわれています。
嗅覚障害の治りやすさ、治るまでの早さは原因疾患によっても大きく異なりますし治療法も違います。
アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎は原因疾患の治療によってかなりの割合で改善が見込めます。ただし、嗅神経の障害の程度によっては限界があり、好酸球性副鼻腔炎のように嗅覚障害が再発しやすい病気もあります。

4-B1：慢性副鼻腔炎・
好酸球性副鼻腔炎

慢性副鼻腔炎の嗅覚障害は嗅裂部の粘膜が腫れたり、ポリープで塞がれたりすることで起こります。薬などの保存的治療で改善されない場合は手術が必要です、基本的には嗅裂が塞がれている気導性嗅覚障害ですので手術で嗅裂が開くと良くなる可能性が高いです❺❻。
ただ、副鼻腔炎の炎症が長期によると嗅神経そのものが障害され嗅裂が開いても嗅覚が充分に戻らない場合もあります。
副鼻腔炎の中でも好酸球性副鼻腔炎は嗅裂やその周辺の副鼻腔に病変が起こりやすく、嗅覚障害が治りにくく再発しやすいとも言われています。
好酸球性副鼻腔炎の項もご参照下さい。

好酸球性副鼻腔炎について

4-B2：アレルギー性鼻炎や鼻中隔湾曲症

アレルギー性鼻炎では粘膜の腫れや鼻水の貯留が原因となり、鼻中隔弯曲症や中鼻甲介蜂巣は骨構造の問題で嗅裂への道が狭くなることによる気導性嗅覚障害が起こります。(図3)この場合はアレルギー性鼻炎による粘膜の腫れや鼻中隔とか中鼻甲介蜂巣といった骨の構造を治す手術を行うことによって高い割合で嗅覚障害が改善されます。

アレルギー性鼻炎や鼻中隔湾曲症の項もご参照下さい。

アレルギー性鼻炎

鼻中隔湾曲症

4-B3：感冒後嗅覚障害

ウイルスなどの感染によって感冒の後に嗅覚障害が残ることは以前より良く知られています。昨今問題となっている新型コロナウイルス以外にもアデノウイルスやライノウイルスあるいは以前から知られているコロナウイルスでも嗅覚障害は起こります。風邪の後に残る嗅覚障害を感冒後嗅覚障害と呼びますが、この嗅覚障害は炎症によって一時的に粘膜が腫れたり鼻水がたまったりする気導性嗅覚障害が起こり、その後嗅神経がウイルスによる変性を受けて嗅神経性嗅覚障害が残ることが推測されていますが正確なところはまだ分かっていません。
以前、感冒後嗅覚障害は回復困難と考えられていましたが、自然治癒も多い事がわかってきており、1年強で約3割が改善し、3年で約6割が改善し、若年者の方が高齢者より改善が良好であったとの報告もあります。
感冒後嗅覚障害の治療には神経の再生を促す作用がある当帰芍薬散などの漢方や嗅覚刺激療法が有効とされています。

• 嗅覚障害には嗅裂までの道が塞がれる気導性嗅覚障害、嗅粘膜や嗅神経の異常による嗅神経性嗅覚障害、嗅球より大脳に至るまでの経路に異常が起こる中枢性嗅覚障害があります。
• 嗅覚障害の診断には、問診やファイバーの他、程度や効果判定のできる基準嗅力検査と嗅裂や篩骨洞陰影の診断ができるCT検査が有用です。
• 嗅覚障害の原因には副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎、感冒後や外傷などがあります。
• 副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎による嗅覚障害は手術での改善も期待できます。
• 感冒後の嗅覚障害には漢方の有効性が報告されています。
• 嗅覚刺激療法も嗅覚を改善させる治療法として期待されています。